CUADROS DOLOROSOS FRECUENTES DEL TOBILLO Y PIE FASCITIS PLANTAR HALLUX VALGUS ESGUINCE TOBILLO FRACTURAS MALEOLARES (TOBILLO) RUPTURA TENDON AQUILES

CUADROS DOLOROSOS FRECUENTES DEL TOBILLO Y PIE

En el caso del tobillo predominan los cuadros traumáticos, a diferencia del pie en el cual es más frecuente el dolor de origen ortopédico o no traumático.
A continuación se describen los cuadros dolorosos que más comúnmente motivan consulta al especialista, con el fin de orientar al paciente en los conceptos generales del proceso, los objetivos y lineamientos básicos del tratamiento y las diversas modalidades terapéuticas posibles.

FASCITIS PLANTAR

Se define a la fascitis plantar como inflamación del origen de la fascia plantar y las estructuras perifasciales circundantes.
Es un fenómeno relativamente común, doloroso y debilitante que puede a menudo frustrar al paciente si no se consiguen resultados satisfactorios.
Se presenta con dolor e inflamación palpable a nivel del tubérculo medial del calcáneo, que aumenta con los primeros pasos de la mañana o con la bipedestación prolongada.
Es la causa más común de dolor en la almohadilla talar. Se estima que 1 de cada 10 personas pueden sufrir talalgia (dolor en talón) en algún momento de su vida.
Ocurre con un pico de incidencia en individuos de 40 a 60 anos, se asocia con mayor frecuencia a los siguientes factores de riesgo: corredores, bipedestación prolongada, pie plano, pie cavo, limitación funcional de tobillo, contractura musculo/tendón Aquiles y sobrepeso. En un 30 % de los casos se puede presentar en forma bilateral.
Aunque habitualmente se utiliza el término espolón calcáneo para referirse a este cuadro, se acepta actualmente que el espolón calcáneo puede acompañar a la fascitis plantar (en un 50 % aproximadamente) pero no son la causa de la misma.
Un adecuado interrogatorio y una correcta exploración del pie y tobillo suelen ser suficientes para establecer el diagnostico de fascitis plantar y encarar el plan terapéutico inicial.
Los estudios de imágenes complementarios ocupan un lugar limitado en la evaluación rutinaria de este trastorno.  

Las radiografías convencionales son a menudos normales
Pueden solicitarse luego de un tiempo razonable de tratamiento
sin una respuesta favorable o con una presentación atípica.

La ecografía, gammagrafía ósea en tres fases y la resonancia nuclear magnética (RMN) pueden ser útiles para descartar patología oculta en los casos que no se haya resuelto la talalgia al cabo de 2 a 6 meses de tratamiento no quirúrgico.
El manejo terapéutico de la fascitis plantar se basa en diferentes modalidades de tratamiento no quirúrgico (medicación antiinflamatoria, taloneras, ortesis, fisiokinesioterapia, infiltraciones con corticoides, terapia con ondas de choque extracorpóreas).
Si bien no existe ninguna revisión bibliográfica que apoye la utilización de fármacos antiinflamatorios, se ha observado una tendencia hacia el alivio del dolor con la utilización de los mismos.

Las taloneras prefabricadas de goma o silicona sirven para absorber impacto sobre almohadillas talares adelgazadas o hipotroficas y para relajar el musculo/tendón de Aquiles en aquellos casos asociados a contracturas de este aparato musculotendinoso.  Las plantillas son útiles para optimizar la distribución de las cargas biomecánicas sobre el pie si la talalgia se asocia a alguna alteración del apoyo.
Si bien se han indicado numerosas modalidades de tratamiento fisioterapéutico, los ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles y de la fascia plantar son el tratamiento fundamental para los pacientes portadores de este trastorno (figura).
A pesar de que no existen pruebas a favor de las infiltraciones con corticoides, estas asociadas a un anestésico local pueden ser útiles en el alivio del dolor y permiten la realización del protocolo de estiramiento sin tanta molestia local. Se han descripto complicaciones luego de la aplicación local de corticoides (ruptura de la fascia plantar, atrofia de la almohadilla grasa talar), por lo que hay que ser criteriosos en la aplicación de esta modalidad terapéutica.
La terapia mediante ondas de choque extracorpóreas, modalidad terapéutica reciente, ha demostrado ser efectiva en el 60 a 80 % de los casos. Reservamos su indicación para casos rebeldes al tratamiento no quirúrgico habitual, luego de 4 a 6 meses de instaurado el mismo.
Aunque la fascitis plantar generalmente (90 %) responde en forma satisfactoria a las modalidades terapéuticas no quirúrgicas antes mencionadas, en casos recalcitrantes e incapacitantes, puede intentarse la resolución quirúrgica, la cual consiste en la liberación  de la fascia plantar, pudiendo ser esta parcial o completa. Dicho procedimiento no está exento de riesgos y requiere de prolongados tiempos de rehabilitación.
Podemos resumir nuestro manejo de dicha patología de la siguiente forma: se le indica al paciente AINE (antiinflamatorios no esteroideos) vía oral, taloneras de silicona, se aconseja seguir con sus actividades habituales según tolerancia (guiadas por el dolor), se prescribe fisioterapia para analgesia y principalmente ejercicios de estiramiento y si el examen físico lo determina se solicitara radiografías simples. Si luego de 4 a 6 semanas no hay cambios favorables se indicara infiltración local de corticoides asociado a anestésico local y se continua con la terapia de estiramientos. Si existe algún defecto de apoyo asociado se indica plantillas. Si persiste la respuesta no satisfactoria luego de 2 a 4 semanas de la infiltración puede realizarse una segunda aplicación de corticoides y solicitarse RMN. Si con este estudio se confirma la fascitis sin otra afección agregada se continúa con la fisioterapia, se instruye al paciente que el plan de tratamiento puede llevar entre 6 a 12 meses y si existe la posibilidad se indica la realización de ondas de choque extracorpóreas. Si pasados los 6 u 8 meses de tratamiento continuamos con escasa respuesta y dolor discapacitante, evaluamos la posibilidad de tratamiento quirúrgico.

Ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles y de la fascia plantar

A) Estiramiento especifico de fascia plantar. Con tobillo en flexión dorsal, el paciente se estira los dedos.
B), C) y D) Estiramiento de músculos de pantorrilla y tendón de Aquiles.
Apoyado contra una pared, planta de pie asentando  en su totalidad contra el piso, el paciente se acerca a la pared con el tronco manteniendo el talón de la pierna de atrás en el piso, primero con la rodilla extendida (B) y luego con la rodilla semiflexionada (C).
D) Dorsiflexión de tobillo apoyando el antepie sobre un escalón o taburete, descargando el peso del cuerpo sobre la pierna.

Se deben realizar cada uno de estos ejercicios, en forma suave y sostenida, por 10 a 15 segundos, con cada miembro inferior, idealmente 3 veces por día (al levantarse, por la tarde y antes de acostarse) y eventualmente luego de algún periodo se sedestación prolongado.


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HALLUX VALGUS

No es una simple enfermedad del dedo gordo del pie, sino una compleja deformidad del pie en su conjunto que aparece como consecuencia de un desorden arquitectónico del apoyo normal, principalmente del arco anterior o metatarsiano.

Esta deformidad se compone de:

Es una patología que aparece con predominio en el sexo femenino, en estrecha relación con el tipo de calzado, aunque existen también otros factores desencadenantes (hereditarios, pie plano, primer metatarsiano corto o largo, trastornos neuromusculares, hiperelasticidad articular, contractura tendón Aquiles).
El motivo de consulta del paciente con hallux valgus puede ser dolor sobre la eminencia medial o juanete asociado a hiperqueratosis (callosidades) plantar difusa con eventual deformidad de los dedos menores (dedos en martillo o garra), o simplemente suelen consultar por la incomodidad o disconformidad estética que la deformidad le produce.
Es de vital importancia un examen meticuloso del pie y del individuo en su conjunto, evaluando la posibilidad de coexistencia de algún proceso sistémico con repercusión en el pie. Es útil también revisar el estado cutáneo, vascular y nervioso del miembro completo.
Es esencial el estudio radiográfico, las cuales deber ser tomadas en posición erecta, de frente y perfil, y asociar la proyección axial de sesamoideos para evaluar la relación de estos con la cabeza del primer metatarsiano.

Según el grado de desplazamiento lateral o valgo del hallux los podemos clasificar en:

-Leve: 15 / 20 grados
-Moderado: 20 / 40 grados
-Grave: > 40 grados
 (Normal: < 15 grados)

El tratamiento conservador o no quirúrgico del hallux valgus implica la utilización de calzados amplios, blandos y cómodos con el objetivo de disminuir las presiones sobre el bunio y las callosidades, es útil también asociar plantillas para corregir defectos del apoyo.
La indicación quirúrgica primaria es el dolor.
Existen numerosos procedimientos quirúrgicos para la corrección del hallux valgus y  estará este determinado por el grado de deformidad, los componentes asociados, tipo de paciente (edad, demanda funcional y expectativas) y preferencia del cirujano.
La corrección quirúrgica debe planificarse para eliminar el dolor y evitar alteraciones de las estructuras articulares y otras patologías asociadas.
Podemos agrupar las diferentes técnicas quirúrgicas para el tratamiento del hallux valgus en:

-Procedimiento sobre tejidos blandos
-Queilectomia (resección y regularización del bunio o juanete)
-Osteotomías (correcciones óseas): sobre el metatarsiano (distal, proximal o diafisaria)
                                                                 sobre la falange
-Procedimientos Combinaciones

A su vez estos procedimientos pueden realizarse a cielo abierto o con cirugía mínimamente invasiva o percutánea.
Recordamos que no existe un único procedimiento para todos los pies, y el tratamiento deberá ser específico para cada individuo según el grado de deformidad, presencia de patología asociada, presentación clínica, demanda funcional, edad y la experiencia y familiaridad del cirujano con la técnica elegida, y que el éxito postoperatorio reside en la adecuada selección del procedimiento.

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ESGUINCE TOBILLO                                                                                                                  

La lesión puede afectar el ligamento externo, interno o ambos y aun los tibio-peroneos. Siendo el ligamento lateral externo (LLE) el más frecuentemente comprometido.

Si no son diagnosticadas y tratadas adecuadamente pueden llegar a convertirse en un problema crónico.
Se produce luego de que el tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversión o eversión forzada. Los ligamentos son progresivamente distendidos y si el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento es sobrepasada, y éste se desgarra parcial o totalmente, sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción ósea.
Si el movimiento de inversión o eversión continua, al desgarro de los ligamentos del tobillo le sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea.

Pueden distinguirse tres grados de esguince según la magnitud de la lesión:

-Grado I (leve): Se produce una distensión del ligamento afecto, habitualmente el fascículo peroneo astragalino anterior (PAA) del ligamento lateral externo (LLE), no existe laxitud articular asociada, el paciente puede caminar, existe dolor leve y en general los síntomas son escasos.
-Grado II (moderado): Se produce la rotura parcial del ligamento, aparece dolor moderado acompañado de una inestabilidad articular leve. Existe hinchazón y dificultad para la deambulación. El paciente camina en posición antiálgica, y los signos y síntomas son más evidentes.
-Grado III (grave): Existe una laxitud articular manifiesta, rotura completa del ligamento, desgarro capsular, dolor intenso, deformidad e hinchazón francas. El paciente no puede caminar ni apoyar el pie en el suelo.

La presentación clínica variara según la severidad de la lesión, pero en general se manifiestan con dolor, tumefacción, equimosis (hematoma), impotencia funcional e inestabilidad articular.

El diagnostico de estas lesiones se hace principalmente con un correcto examen clínico del pie y tobillo, de esto se desprende la importancia de un adecuado entrenamiento por parte del profesional para el estudio e interpretación de estas afecciones.

Deberá hacerse estudio radiográfico en contadas ocasiones, si a la presentación habitual se asocia alguna de las siguientes situaciones: el enfermo no puede mantener la bipedestación por dolor, tras producirse la lesión o en el momento de la exploración, si existe dolor a la palpación en los últimos 6 cm de cualquiera de los maléolos o extremos óseos (tibial y/o peróneo) o si existe dolor a la palpación sobre el hueso escafoides o sobre la base del quinto metatarsiano.

Si trata de manera adecuada, se podrá evitar que se convierta en dolor crónico o que cause inestabilidad.
Los objetivos iniciales del tratamiento deben ser controlar la inflamación y el dolor y proteger la carga de peso.
Para ello se indicara:
Elevar el miembro lesionado (para permitir el drenaje del edema).
Aplicar hielo (reduce la inflamación y controla el dolor) 15 a 20 minutos c/ 2 a 3 hs.
Vendaje elástico (para prevenir la inflamación).
Administrar medicación antiinflamatoria y analgésica (para tratar la inflamación y el dolor).

Se continuara el tratamiento de acuerdo a la magnitud de la lesión:

Esguinces leves: apoyo a partir del segundo día. Es conveniente utilizar una tobillera o un vendaje al reanudar la actividad
Esguinces moderados: apoyo a partir del segundo al quinto día (según tolerancia), con el tobillo protegido con un vendaje. Fisioterapia para iniciar movilizaciones y ejercicios isométricos.
Esguinces graves: Las primeras 48 horas actuaremos igual que en los esguinces moderados. Cuando la inflamación haya cedido (48 a 72 hs) adaptaremos una inmovilización (fija o removible) durante 3 semanas. Apenas la presentación lo permita, es aconsejable tratamiento fisioterapeutico.

FRACTURAS MALEOLARES (TOBILLO)

Son todas aquellas fracturas que asientan sobre los extremos de la tibia y el peroné a nivel del tobillo.
Constituye una de las fracturas más frecuentes del esqueleto óseo.
Comprenden un amplio espectro de lesiones que va desde fracturas simples, no desplazadas o mínimamente desplazadas y estables hasta fracturas desplazadas e inestables.
Pueden ocurrir en individuos jóvenes por traumatismos deportivos o de alta energía, o en personas mayores por traumas de baja energía asociadas o no a algún grado de osteoporosis.

Del conocimiento preciso de la anatomía de la región, de la biomecánica de la articulación y de los objetivos del tratamiento depende el correcto estudio y manejo de la lesión.
Existen diversos sistemas de clasificación de las fracturas maleolares (POTT, DANIS-WEBER, LAUGE-HANSEN, AO), se basan en la zona comprometida, en el mecanismo de lesión, en la altura del trazo fracturario del peroné o en la estabilidad de la lesión.
La más comúnmente utilizada en la actualidad es la propuesta por el grupo AO/ASIF

Se presentan clínicamente con dolor, tumefacción, equimosis (hematoma), deformidad, dificultad para la bipedestación e impotencia funcional, todo esto asociado al antecedente traumático.

Es de vital importancia, a parte de un cuidadoso examen clínico del tobillo y del individuo en su conjunto, una adecuada evaluación radiográfica para definir con precisión el patrón fracturario.

Deberá realizarse 3 proyecciones radiográficas, anteroposterior o frente(A), lateral o perfil (B) y anteroposterior de mortaja (C) (en 20 grados de rotación interna)

Los objetivos del tratamiento de estas lesiones son: restablecer y mantener las relaciones anatómicas normales del tobillo (tibio-peroneo-astragalina), asegurar buenas condiciones para la reparación de las estructuras lesionadas y permitir una rehabilitación precoz. Esto podemos conseguirlo a través de medidas no quirúrgicas o quirúrgicas.

Podemos dividir el tratamiento de las fracturas maleolares en manejo inicial o tratamiento de urgencia y tratamiento definitivo.

En la urgencia indicaremos reposo con el miembro elevado, aplicaremos medicación analgésica y antiinflamatoria vía oral o inyectable si fuese necesario, realizaremos una inmovilización provisoria con yeso o algún dispositivo ortopédico. Luego con el enfermo controlado y la lesión contenida realizaremos las radiografías adecuadas.
Con los resultados radiográficos determinaremos la naturaleza de la lesión y el tipo de tratamiento definitivo a instaurar.
En lesiones de un maléolo aisladas, sin desplazamiento y estables, es posible continuar el tratamiento con la inmovilización enyesada u ortopédica.
En lesiones desplazadas y/o inestables, será necesaria la resolución quirúrgica, tan pronto como sea posible, con el fin de disminuir la agresión articular y acelerar el proceso de rehabilitación posoperatoria.

Actualmente contamos con sistemas sofisticados de fijación, diseñados especialmente para tobillo, aun cuando se asocia a severa osteoporosis, que nos permite conseguir una adecuada estabilidad del foco fracturario con mínima agresión quirúrgica, para así poder manejar el posoperatorio sin la necesidad de inmovilización externa, todo esta ha llevado a ampliar aun mas las indicaciones quirúrgicas para acelerar la recuperación funcional y asegurar una pronta reinserción social, laboral y deportiva, con bajo índice de complicaciones.

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RUPTURA TENDON AQUILES

Presenta claro predominio en el sexo masculino y aparece comúnmente luego de alguna contracción muscular brusca (saltar, correr, caídas de altura).

La lesión puede ser parcial o completa, ocurre mayormente en los últimos 2 a 6 cm del tendón, por encima de la inserción del mismo en el calcáneo, en otras ocasiones puede desprenderse (desinsertarse) del hueso.

El paciente se presenta con dolor de origen súbito y dificultad para caminar o pararse en punta de pie.

Si bien el diagnostico es eminentemente clínico, puede confirmarse el mismo con Ecografía o RMN (Resonancia Magnética Nuclear), en las cuales se observara la solución de continuidad en el trayecto tendinoso, hematoma, edema e inflamación.

Si bien el manejo terapéutico es aun controvertido, se recomienda la reparación quirúrgica temprana, con el objetivo de disminuir el índice de re-ruptura, con periodos cortos de inmovilización  para conseguir una rehabilitación temprana y mayor poder muscular.

La literatura describe numerosas técnicas de reparación quirúrgica, los objetivos son reconstruir la continuidad, longitud  y función del aparato musculotendinoso, con el menor índice de complicaciones y que nos permita la rehabilitación precoz del paciente.

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